El programa funcional y la especificación de los recursos necesarios para el desarrollo de la actividad del área quirúrgica dependen especialmente de las decisiones que los responsables de la gestión del instituto hayan adoptado en relación a las líneas de investigación y necesidades del centro, a la definición de procesos y protocolos de funcionamiento, así como a las prioridades de la investigación establecidas; que tendrán que adaptarse a cada realidad concreta, así como a los condicionantes específicos de cada situación. En cuanto a los locales necesarios para el desarrollo de la actividad, la mayoría de los programas quirúrgicos contemplan las siguientes salas:

Vestuarios: los vestuarios de cambio para el personal que va a acceder al área quirúrgica, separados por sexo para uso del personal que acceda o trabaje en el área quirúrgica, con una zona de aseo y taquillas para facilitar a los usuarios el cambio de ropa de calle por otra de uso específico para esta zona.

Preparación médica: el área de preparación médica para desinfección y colocación de mascarilla del personal previo acceso a los quirófanos, siendo recomendable ubicarlo contiguo al quirófano para tener una visión del quirófano que permita el control de la actividad que se desarrolla en él, a través de las ventanas de visualización. El equipamiento de esta sala es el necesario para realizar el lavado de manos con grifo quirúrgico de accionamiento no manual, dispensadores antisépticos, secador de manos automático y reloj. Además, es habitual disponer de espacio para la colocación de estantes para guardar el material desechable de protección como son los guantes, gorros, máscaras, etc., así como la recogida de envoltorios de papel.

Zona de preparación animal: como zona destinada a preparar el animal previo acceso al quirófano en el que se realizan tareas tales como el rasurado, limpieza, desinfección, incluso anestesiado, para una vez preparado el animal trasladarlo directamente al quirófano.

Quirófanos: el local donde sea realiza la intervención quirúrgica y dotado del equipamiento necesario para el desarrollo de la actividad tales como las torres de cirugía y anestesia, lámparas quirúrgicas, mesas de operaciones, paneles técnicos y equipos de retransmisión de imágenes, entre otros.

Sala de recuperación postoperatoria: local donde ingresan los animales no terminales que han sido sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia general, regional o sedación, y en el que recibirán los cuidados necesarios hasta su traslado al área de estabulación.

Procedimientos: se concibe como una zona de apoyo al área quirúrgica para la realización de procedimientos experimentales, necropsias, tratamiento clínico o procedimientos de laboratorio de diagnóstico, entre otros.

Sala de esterilización y lavado: para el acondicionamiento, limpieza y esterilización del material empleado en los quirófanos experimentales, con los equipos e instalaciones necesarias para el funcionamiento, así como estantes para el almacenamiento del material esterilizado.

Almacén de equipos limpio: destinados al almacenamiento de material limpio que se emplee en los quirófanos, material de farmacia y fungible, así como para la ubicación de aquellos equipos portátiles que no necesiten estar de manera permanente en el interior de los quirófanos tales como los de radiodiagnóstico e intensificadores de imagen, láser quirúrgico, respirador y lámpara portátil. La programación de estos locales posibilita un mantenimiento y limpieza adecuado de los quirófanos, además de disponer de circulaciones libre de obstáculos. Su número, disposición y tamaño se encuentra relacionado con la actividad quirúrgica programada, dimensión y diseño del bloque y por el tipo de intervenciones por especialidades.

El quirófano experimental es el local en el que se realiza la intervención quirúrgica y donde confluyen los distintos tráficos de la unidad: los animales, el personal, el material estéril, el material usado y los residuos. La importancia de la organización y distribución de los quirófanos, así como de los locales de servicio principales que componen el área radica en que definirá las diferentes circulaciones asociadas, y por lo tanto el grado de asepsia de la unidad.

En estas áreas quirúrgicas para experimentación animal, el uso de los quirófanos es una actividad programada en la que la circulación de los animales está protocolizada. El modelo animal más utilizado es el cerdo o cerdo en miniatura (7), siendo lo habitual que los animales sean terminales, o bien que interese ver la evolución durante unas horas determinadas sin tener que estabularlos durante un periodo largo de tiempo.

A pesar de que no existe una normativa específica para los quirófanos experimentales que determine el esquema u organización interna para el desarrollo de estas unidades quirúrgicas, sí podemos encontrar, por una parte, guías o manuales para el diseño de los quirófanos asistencial (8, 9), y, por la otra, manuales para la organización del área de cirugía experimental (2, 10, 11, 12).

Entre las diferentes guías existentes para analizar la organización del área quirúrgica experimental, hemos tomado como referencia los criterios de distribución en planta y los flujos de trabajo establecidos en una de las guías publicadas (Figura 1). En el esquema observamos cómo toda la organización se desarrolla a partir de la implantación de la sala de operaciones, de manera que colindante a ella se distribuyen los diferentes locales para acceso de personal, animales y materiales. Esta disposición de los locales hace la función de esclusa y permite evitar la contaminación de agentes patógenos entre áreas, ya que favorece el control de las diferencias de presión entre zonas y posibilita asegurar que el flujo de aire circule en la dirección adecuada. Atendiendo a los flujos de trabajo observamos tres circuitos diferentes: uno para los animales que desde al área de estabulación animal son trasladados al quirófano previo paso por una zona de preparación animal, para una vez finalizada la intervención quirúrgica, volver a la zona de recuperación postanestésica, o, si el animal es terminal, trasladarlo al área de almacenamiento de residuo animal; un segundo circuito para el personal médico que accede y sale del quirófano previo paso por la zona de preparación médica para la colocación del atuendo y realizar el lavado de manos; y, un tercero para introducir el material quirúrgico esterilizado a los quirófanos.

Por otra parte, tomando como referencia las recomendaciones de organización de las áreas quirúrgicas hospitalarias observamos que existe un consenso de criterios de separación del área quirúrgica por zonas en función del mayor o menor riesgo de infección. De esta manera, tomando como referencia el grado de asepsia necesaria en cada zona que componen el área quirúrgica hospitalaria y asimilándolo al área quirúrgica experimental, nos encontramos que con el fin de eliminar lo máximo posible las fuentes de contaminación y poder garantizar las condiciones ambientales necesarias en la mesa de operaciones, el área quirúrgica se divide en tres zonas principales de restricción progresiva:

Uno de los temas en los que no existe una clara determinación, y sobre el que existe una disparidad de opiniones es en el criterio de diseño para el tránsito dentro de la unidad quirúrgica, de manera que podemos encontrar soluciones válidas bien realizadas mediante pasillo único o bien realizadas mediante pasillo doble. En este sentido, aunque el diseño de los bloques quirúrgicos hospitalarios ha estado basado en la necesidad de disponer de una circulación limpia y otra sucia, desde hace tiempo se ha demostrado que este criterio de segregación de pasillos es ajena a toda evidencia científica (8).

En el caso del pasillo único, se producen cruces del material limpio con el sucio y de los pacientes con los médicos. Este criterio de diseño conlleva la aplicación de un exhaustivo procedimiento de trabajo, entre los que se incluiría el uso de recipientes y contenedores seguros precintados. En cambio, en el caso de distribución mediante pasillo doble, el principio general es establecer una única dirección de flujo de manera que siempre se circule desde la zona limpia a la sucia, para que una vez esterilizados los materiales, puedan volver a la zona limpia. Tomando como base este principio existen diferentes posibilidades de organización de flujos de trabajo que quedan reflejados en los siguientes esquemas (Figura 2).

La implantación de diseño de un tipo u otro afecta directamente a la organización del personal y a la disciplina de trabajo, por lo que en su decisión estaría implicado tanto el equipo de diseño como los responsables del área de experimentación. Entre otros motivos, porque si bien desde el punto de vista de aprovechamiento de la edificabilidad y optimización de recursos, la solución de pasillo único es la más adecuada, esta opción requiere por parte de los profesionales del cumplimiento estricto de los procedimientos de trabajo establecidos.

Se ha considerado que la mejor manera de realizar un análisis de la organización y distribución planteada es a través de la representación gráfica estandarizada de las áreas quirúrgicas que disponen los centros de experimentación animal de cada uno de los institutos investigados (Figuras 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Para ello, se ha identificado por código de colores el área funcional al que pertenece y por código numérico además de alfabetico el tipo de local que es. En los casos en los que los locales relacionados con el área quirúrgica experimental se ubican lejos de los quirófanos se ha optado por indicar mediante una flecha la dirección de su ubicación. Por otra parte, para localizar fácilmente los quirófanos, se ha optado por representar las mesas de operaciones. Con el fin de realizar una lectura sencilla de las circulaciones también se representan mediante lineas de diferentes colores y trazos los flujos de trabajo del personal médico, de los animales, así como del material limpio y de los residuos generados en el área quirúrgica. Junto a cada una de las representaciones gráficas, se hace una breve descripción de la configuración del área, de la disposición de los locales, de la tipología de distribución que se ha aplicado, así como del criterio de circulaciones establecidas.

El área quirúrgica del Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 Octubre i+12 (Figura 4) se compone de un único quirófano doble, disponiendo de los locales de servicio alrededor del quirófano. Los vestuarios de personal son compartidos con el área de experimentación de animal pequeño y tienen acceso directo a la zona de preparación médica. Por otra parte, tanto la zona de preparación médica como el almacén de material estéril, que tienen acceso directo al quirófano, también son locales compartidos con el área de microcirugía destinado a la experimentación con animal pequeño. Esta configuración la consideramos como pasillo doble porque hay una separación de circulaciones; de manera que por una parte hay un punto común de acceso al quirófano para el personal médico, material estéril y animales; y otro punto de salida diferente para la retirada de residuos, si bien al final ambos recorridos confluyen en el mismo pasillo.

El área quirúrgica del Instituto Ramón y Cajal de Investigación IRYCIS (Figura 5) se compone de un núcleo compacto compuesto por dos quirófanos simples en el que se comparten para ambos quirófanos los locales de servicio tales como el almacén de material estéril, zona de preparación médica y preparación animal. El vestuario, el área de lavado y esterilización, así como el almacenamiento de residuos son locales de servicio compartidos con el animal pequeño. En este caso se dispone de un único pasillo de distribución, de manera que para poder acceder o salir del quirófano, tanto el personal médico, como los animales como los materiales están obligados a pasar por la zona de preparación médica.

El área quirúrgica del Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia IISBiodonostia (Figura 6) se compone de un quirófano con dos mesas. En este caso la zona de preparación médica es compartida con el almacén de material estéril, y la zona de preparación animal es compartida tanto para el animal grande como para el pequeño. Los vestuarios de personal no son de uso exclusivo del área quirúrgica y es necesario discurrir por pasillos de uso común al animal grande y pequeño para llegar a la zona de preparación médica. El área de lavado y esterilización, así como el almacenamiento de residuos son locales de servicio también compartidos con el animal pequeño. En este caso se disponen de dos pasillos de distribución; uno para el personal médico y material limpio; y, otro para los animales y la retirada de los residuos.

El área quirúrgica del Instituto de Investigación Sanitaria Aragón IISA (Figura 7) se compone de tres quirófanos: dos simples y uno doble. Los quirófanos dobles comparten la zona de preparación médica con acceso directo a cada quirófano. Además, dispone de vestuarios de personal propios con acceso directo a la unidad, de un local destinado a almacenamiento de equipos quirúrgicos dentro del área, y una sala de lavado y esterilización, también de uso exclusivo del área quirúrgica. En este caso la distribución planteada la hemos considerado de pasillo doble porque hay una segregación de circulaciones para acceder al quirófano que garantiza unas condiciones asépticas concretas. De esta manera, por una parte, acceden los animales y salen los residuos; y, por la otra, acceden el personal médico y el material estéril, si bien es cierto que al final todas las circulaciones se mezclan en el pasillo exterior de la unidad quirúrgica.

El área quirúrgica del Instituto de Investigación Sanitaria Biocruces IISBiocruces (Figura 8) se compone de dos quirófanos, uno simple y uno con dos mesas de operaciones. Ambos quirófanos comparten la zona de preparación médica desde la que se accede a ambos quirófanos y en la que también se almacena el material estéril. La zona de preparación animal en cambio, se ubica colindante al quirófano simple, de manera que para acceder al quirófano doble es necesario pasar por el quirófano simple. Existen vestuarios de personal propios para acceso directo al área quirúrgica, el área de esterilización y lavado también es de uso exclusivo del área quirúrgica y se dispone de un local propio destinado al almacenamiento de equipos quirúrgicos. En este caso se dispone de dos pasillos diferenciados de distribución; uno para el personal médico y material limpio; y, otro para los animales y la retirada de los residuos.

Con el fin de realizar una lectura sencilla de la organización de las áreas quirúrgicas experimentales de los institutos de investigación sanitaria, se ha elaborado una tabla en la que se hace una puesta en común de los resultados obtenidos (Tabla 1). En ella se listan los parámetros que definen el criterio organizativo de las áreas quirúrgicas, se reflejan cuáles son las características comunes a la mayoría de los institutos y se identifica que institutos cumplen dichas características; además, se relacionan las características que son particulares o específicas y también se identifica que institutos las cumplen.

En el ámbito hospitalario, el bloque quirúrgico es una de las áreas críticas en cuanto a las exigencias de la calidad de aire, por lo que en general, se recomienda que esté ubicado en la última planta del edificio para garantizar la facilidad en el mantenimiento de la instalación. En cambio, en el caso de los quirófanos experimentales observamos cómo la mayoría de las áreas quirúrgicas experimentales se distribuyen en plantas con acceso directo desde el exterior, bien en plantas bajas o plantas semisótanos, ya que en general, lo que se prioriza en estos casos es la cercanía al área de estabulación de animal grande. El suministro de los animales grandes al centro es constante, y estos animales, que son bastante ruidosos y pueden ocasionar problemas de olores, hay que trasladarlos hasta la zona de estabulación. Es por ello por lo que conviene, en la medida de lo posible, y con el fin de evitar molestias al resto de los usuarios del instituto, que la zona de estabulación de animales grandes se sitúe en una planta con acceso directo al exterior y lo más cercano a este acceso.

En general, el área quirúrgica no se ha conseguido configurar como una unidad independiente del resto del centro de experimentación. Encontramos solo dos casos en los que la organización se realiza generando un área independizada (IIS Biocruces, IISA). En el resto de los casos, lo habitual es que el área quirúrgica se distribuya dentro del conjunto del centro de experimentación animal, de manera que las instalaciones generales tales como los vestuarios de cambio, los pasillos de distribución, almacenes varios y la sala de lavado y esterilización, sean comunes tanto para el área quirúrgica como para el centro de experimentación animal en general. Además, observamos cómo en algunos casos incluso se comparten locales como el destinado a la preparación animal y la preparación médica, por lo que se han tenido que implantar procedimientos de trabajo específicos para el uso de las salas con el fin de garantizar la asepsia necesaria en la unidad quirúrgica.

En estas áreas quirúrgicas se experimenta con animales grandes, siendo la especie animal más utilizada hoy en día el cerdo o cerdo en miniatura. Uno de los objetivos fundamentales de este tipo de quirófanos es la formación, de manera que están diseñados para que los profesionales médicos puedan adquirir la destreza necesaria para su aplicación en el ámbito hospitalario. Además, deben permitir abordar ensayos científicos de mayor complejidad como la valoración de dispositivos médicos, quirúrgicos y biomateriales, así como la realización de ensayos que requieran el trasplante de órganos.

El uso de estas áreas es una actividad totalmente programada en la que la circulación de los animales está protocolizada y siendo lo habitual que los animales sean terminales, o bien que interese ver la evolución durante un determinado periodo sin tener que estabularlos en el propio instituto durante un periodo largo de tiempo. Teniendo en cuenta esta premisa, vemos que existe una diferencia importante a tener en cuenta entre los quirófanos de experimentación animal y los quirófanos en los que se prestan servicios de salud, ya que, si bien en los quirófanos de hospitales es fundamental garantizar la protección del paciente contra los agentes nocivos, en el caso de la experimentación animal este aspecto no es tan crítico.

En cuanto a la configuración de los quirófanos, se observa que están diseñados como si fueran quirófanos hospitalarios con todos los locales de servicio necesarios para el correcto desarrollo de la actividad, si bien la fundamental característica diferencial es el número de mesas y el número de personas que nos encontramos en la sala de operaciones. Aunque existen centros en los que hay quirófanos con una única mesa quirúrgica, en la mayoría de los casos existen quirófanos con dos mesas (i+12, IRYCIS, IISBiodonostia, IISBiocruces, IISA). En los casos en los que el dimensionamiento de la sala lo ha permitido, con el paso del tiempo incluso se ha complementado la instalación con alguna mesa quirúrgica más (i+12).

Atendiendo a las características del diseño constructivo observamos como la tendencia de las áreas quirúrgicas experimentales es diseñarlos con los materiales de acabado similares a los que nos encontramos en el ámbito hospitalario (14). Siguiendo las directrices generales de facilidad de asepsia, los acabados que nos encontramos son continuos y lisos, con el mínimo número de uniones y fáciles de mantener y reparar, resistentes a la humedad y a los agentes de limpieza y desinfección, con encuentros curvos entre el pavimento y paramento vertical con el fin de garantizar una correcta limpieza y desinfección. Por otra parte, el equipamiento que habitualmente nos encontramos corresponde a lámparas cenitales, torre de cirugía y anestesia, paneles técnicos, equipos de video para retransmisión quirúrgica entre otros.

En todos los casos se dispone de un área de preparación médica contigua a los quirófanos, que en los casos en los que se ha podido, se ha utilizado para compartirlo como punto de acceso a varios quirófanos (IISBiocruces, IISA, IRICYS). Lo que no se ha conseguido en todos ellos es que esta zona de prequirófano sea de uso exclusivo para el personal médico, ya que vemos algunos casos en los que esta zona de preparación médica sirve de punto de acceso también de los animales (i+12, IRYCIS). Además, en un caso concreto observamos que se comparte también el uso como punto de acceso de los animales pequeños al área de microcirugía (i+12) o como zona de paso obligado para acceso a los quirófanos tanto para el personal, como para los animales, el material estéril y la retirada de residuos (IRICYS).

La zona de preparación animal habitualmente se ubica en un local colindante al quirófano con acceso directo a este (i+12, IISBiodonostia, IISBiocruces). En otros casos, en vez de en locales que componen el bloque quirúrgico se ubica en locales del área de estabulación animal (IISA). Como casuísticas especiales se pueden mencionar el IIS Biodonostia, ya que, en este caso, el área de preparación animal es tanto para el animal pequeño como para el grande. Es por ello que para garantizar el correcto funcionamiento del centro se ha establecido un procedimiento de trabajo específico para el uso de esa sala y por lo tanto ambas actividades deben estar coordinadas para poder conseguir la asepsia necesaria.

Aunque lo habitual es que el almacén de material estéril sea un local compartido con la zona de preparación médica, existen algunos casos en los que este acceso se ha independizado de manera que existe; por una parte, una zona de preparación médica de acceso para el personal; y, por la otra un transfer de materiales para el acceso de material estéril al quirófano (i+12, IRICYS). Los locales de servicios relacionados con la actividad quirúrgica como son los locales de almacenamiento de residuos y cadáveres son áreas que habitualmente se comparten con los animales pequeños, y que se distribuyen en zonas periféricas al área quirúrgica.

En relación con la ubicación de los vestuarios, no en todos los casos se ha podido diseñar un núcleo para uso exclusivo del área quirúrgica, si bien observamos como el grado máximo de asepsia se consigue cuando el vestuario de cambio de personal está comunicado directamente con la zona de preparación médica o con un pasillo limpio de uso exclusivo del área quirúrgica (IISA, i+12, IISBiocruces).

Otra de las áreas necesarias para el desarrollo de la actividad es el área de lavado y esterilización del material quirúrgico. Aunque esta actividad mayoritariamente se desarrolla en locales exteriores al área quirúrgica, siendo habitual su uso compartido con otras plataformas del instituto, existen algunos casos en los que esta unidad se distribuye de forma exclusiva dentro del área quirúrgica (IISBiocruces, IISA).

Atendiendo a la configuración en función del tipo de pasillo seleccionado, vemos cómo no existe una tendencia clara que defina un modelo organizativo de pasillo simple o de pasillo doble. Teniendo en cuenta por una parte la organización y distribución de las áreas quirúrgicas comentadas anteriormente; y, por la otra, cómo se ha organizado la circulación del personal investigador, de los animales, del material estéril y de los residuos, en base al estudio realizado podemos establecer tres tipologías diferentes de organización de áreas quirúrgicas experimentales:

En el caso de varios institutos (i+12 y IISA), observamos cómo a pesar de que este tipo de distribución la hemos considerado de doble pasillo por el hecho de que el acceso y la salida del quirófano de alguno de los elementos se hace por pasillos diferentes, lo cierto es que al final ambos pasillos acaban confluyendo en un mismo pasillo.